Nome e Cognome del richiedente  

  *

Azienda  

*

Consenso al trattamento
dei dati    

Indirizzo  

 

C.A.P.  -  Cittą  -  Prov.  

*

Codice Fiscale   


(persona fisica o azienda individuale)

Partita I.V.A.  


(controllare che  siano 11 numeri)

Recapiti telefonici -
Tel. - Cell - Fax
  

 
(almeno 1)

E-mail ( per risposta)  

  *

Contratto Assistenza

Tipologia di intervento  

  *

Indicare la modalitą  

 
 (i campi con * sono obbligatori)

         Specifiche del problema                     

 

       

 

 

 

         Richiesta  n°     del 04/04/2015